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Sexe

Nom(s)

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Nationalité

Situation matrimoniale

Cellibataire

Marié(e)

Divorcé(e)

Veuf(ve)

Concubinage

Nombre d'enfants

Nombre de conjoints

Nom du père

Nom de la mère

Agence

Date de depot

Numéro de reception

Quarier (Lieu dit)

Ville

Pays

Quarier (Lieu dit)

Ville

Pays

Mode de paiement

Banque

Guichet CNSS

Autre

Autre (à préciser):

Fiche individuelle d'Etat-civil (pour les étrangers)

Acte de naissance (copie légalée)

Certificat de travail